PPDB #5033 – MAN 1 KOTA CIREBON

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

MAN 1 KOTA CIREBON

Jl. Pilang Raya No.31, Sukapura, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45122

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Kepala Sekolah

( H. Jejeng Kurnia, S.Pd. )

Orang Tua / Wali*

*PPDB MAN 1 KOTA CIREBON 2022 / 2023